腰椎椎間板ヘルニアに関連があるこのシュモール結節ですが、どのようなものなのでしょうか。

そこで今回は、シュモール結節について、

• そもそもシュモール結節（Schmorl結節）とは？
• シュモール結節の症状
• シュモール結節の画像所見
• シュモール結節の治療

について図（イラスト）や実際のMRIやCTの画像を用いて解説しました。

そもそもシュモール結節（Schmorl結節）とは？

まず、 上の図のように椎体と椎体の間にある椎間板の中の髄核が後方に突出するのが（通常臨床上しばしば問題となる）椎間板ヘルニアであり、神経根や脊髄を圧迫してさまざまな症状を引き起こします。

一方でシュモール結節は、椎体の前方や後方ではなく、椎体内に突出します。

椎体（背骨）の中でも下部胸椎と上部腰椎に多く見られます。

また、椎体の中央部に認めることが多いですが、辺縁にも出現することがあります。

なお、椎間板が脱出するのが椎間板ヘルニアですので、このシュモール結節は椎間板ヘルニアの一つ（椎間板ヘルニアに含まれ、垂直型のヘルニア、椎体内ヘルニアなどと呼ばれます）ということができます。

シュモール結節の原因は？

なぜ椎体内に髄核が突出するようなことが起こるのでしょうか？

実は、椎間板は成長時に椎体から血管の供給を受けています。

そのため血管が貫通するところでは、軟骨板の形成が不十分で弱いところがあるのです。

その弱い箇所から椎間板の髄核が飛び出してしまうということです。

また、このように髄核が飛び出すことを加速させる原因としては、

• 加齢などに伴う退行性変化
• 終板や椎体を脆弱化させる他の疾患（外傷、感染、骨粗鬆症、副甲状腺機能亢進症、パジェット病、腫瘍性病変、Scheuermann病など）

が挙げられます¹⁾。

シュモール結節の症状は？

シュモール結節は通常は無症状です。

しかし、急速にこのシュモール結節ができたときには、疼痛をともなうことがあります。

シュモール結節のCT、MRI画像は？

シュモール結節はレントゲンやCT検査でも診断できることがありますが、MRIがより明瞭です。（急性期の場合はレントゲンやCTでは指摘が困難な場合があります。）

MRI画像で、椎間板から連続して椎体内に入り込む様子（椎体の終板を貫通する髄核）を観察します。

急性期の場合は、シュモール結節の周囲にT1強調像で低信号、T2強調像で高信号の浮腫や炎症を反映した所見を認めます

慢性期になると、周辺に骨硬化を伴うようになります。

症例　20歳代男性

腰椎CTの矢状断像です。横から見た画像と考えてください。

S1（第一仙椎）の上縁に骨透亮像を認めており、周囲に骨硬化を伴っています。

シュモール結節を疑う所見です。

症例　70歳代男性

腰椎CTの矢状断像とL3レベルでの横断像です。

L1（第1腰椎）、L2（第2腰椎）、L3（第3腰椎）の下縁、L4（第4腰椎）の上縁に先ほどと同様のシュモール結節を疑う所見が多発しています。

L3の横断像では椎体のほぼ真ん中に周囲に骨硬化を認める骨透亮像を認めているのがわかります。

またこの症例では、L4は前方に辷りを認めており、L4/5では椎間板腔の減高および終板の骨硬化を認めています。

症例　70歳代男性

続いてMRIの画像を見てみましょう。

T1強調画像およびT2強調画像の矢状断像です。

腰椎L3の下縁にシュモール結節を認めています。

症例　50歳代　男性

T1強調画像とT2強調画像の矢状断像です。

腰椎L2の後方上縁にシュモール結節を認めています。

シュモール結節の治療は？

通常は無治療ですが、疼痛が強いときには、痛み止めなどで様子を見ます。

最後に

シュモール結節についてまとめました。

• シュモール結節とは、椎間板ヘルニアの一つであり、椎体（背骨）に髄核が突出したもの
• シュモール結節の原因は退行性変化の他、さまざまなものがある
• シュモール結節はレントゲンやCTやMRIの画像で診断することができる
• シュモール結節は通常無治療で様子をみる

という点がポイントです。

参考になれば幸いです<(_ _)>

参考文献）脊椎脊髄疾患のMRI第2版P104

「心陰影の拡大があります。」
「心拡大を認めます。」

などと指摘されることがあります。

心陰影（しんいんえい）とは文字通り心臓の影です。

では、心陰影の拡大とはどういうものであり、どんな原因が考えられるのでしょうか？

今回は心陰影拡大（読み方は「しんいんえいかくだい」）について、実際のレントゲン画像を用いて解説しました。

心陰影の拡大とは？

心陰影の拡大とは、胸部レントゲン検査で、心臓の大きさが正常よりも大きいということです。

心臓が大きいというのは、なんとなく大きいというわけではなく基準があります。

胸部レントゲンの画像で、心胸比（読み方は「しんきょうひ」）（英語でCTR : Cardio-Thoracic Ratio）というものを測定します。

この心胸比が男性では50％以下、女性では55％以下が正常とされています。

ですので、これを超えた場合、つまり男性の場合50%以上、女性の場合55%以上の場合

• 心陰影の拡大がある
• 心拡大がある

と判定します。

上の画像で大まかに、心臓の幅が、胸郭の幅の半分以上あれば、心陰影の拡大があるということができます。

上の画像は正常範囲です。

では実際の心陰影の拡大のレントゲン画像を見てみましょう。

症例　50歳代男性

心胸比は56%と50％を超えています。

先ほどの画像と比べて白い部分が大きく左側（向かって右側）に突出していることがわかります。

「心陰影の拡大」があると診断できます。

心陰影の拡大の原因は？

心陰影が拡大する原因としては、

• 心不全
• 心臓弁膜症
• 心嚢液貯留
• 肥満
• 心臓の周囲の脂肪沈着
• 吸気不十分

などがあります。

このうち吸気不十分は、レントゲンを撮影するときに十分に息を吸えていないということですので病的ではありません。

また心臓周囲の脂肪沈着も病的ではなく、正常範囲内のこともあります。

心陰影の拡大の症状は？

心陰影の拡大で生じる症状としては、その原因によります。

心不全の場合は、呼吸苦、喀痰、むくみ、疲労感、動悸などが挙げられます。

肥満や心臓周囲の脂肪沈着が原因で心陰影の拡大となっている場合は、通常は無症状です。

心陰影の拡大の精密検査は？

胸部レントゲン検査で「心陰影の拡大」を指摘された場合、人間ドック学会の胸部エックス線健診判定マニュアル¹⁾によりますと、

判定区分は

• C：要経過観察
• D2：要精検

となっています。

つまり、心陰影の拡大の程度により、経過観察をするか、精密検査をするかが分かれます。
（この境界については記載はありません。）

次の精密検査としては、心臓の超音波検査である

• 心エコー

が挙げられます。

心臓にプローべを当てて、心肥大がないかや、弁膜症がないかなどを調べます。

心陰影の拡大の治療は？

心陰影の拡大の治療としては、その原因疾患を治療していくことになります。

心不全があれば心不全の治療を行います。

肥満の場合は、減量が心陰影の拡大の治療となります。

参考文献:
1)胸部エックス線健診判定マニュアル – 日本人間ドック学会

最後に

胸部レントゲン検査で指摘されることがある「心陰影の拡大」についてまとめました。

心陰影の拡大を認めた場合、人間ドック学会のがイドラインによると、経過観察か精密検査が必要となります。

症状がないからといって、放置をしないことが重要です。

参考になれば幸いですm(_ _)m

門脈（もんみゃく）は肝臓の外および肝臓の中に存在する血管です。

主に腸管や脾臓などの静脈が門脈へと流れていきます。

この門脈に血栓（血のかたまり）ができてしまうのが、門脈血栓症(もんみゃくけっせんしょう、英語ではportal vein thrombosis)です。

今回は門脈血栓症について、その原因や画像所見、治療についてまとめました。

門脈血栓症とは？

肝臓に流れ込む血管は、肝動脈と門脈があります。

このうち門脈に血栓ができるのが門脈血栓症です。

門脈には、下の図のように、腸管や脾臓などから還ってきた静脈が流れます。

門脈に血栓ができると、これらの行き場がなくなり、うっ滞状態になってしまい、さまざまな症状を起こします。

門脈血栓の原因は？

なぜ門脈に血栓ができてしまうのでしょうか？

その原因としては、最も有名なものが肝硬変です。

肝硬変により肝臓実質が硬くなり、肝臓への血液がながれにくくなることで門脈圧亢進といって、門脈圧の圧がたかくなってしまうことで、血栓ができることがあります。

他の原因としては、

• 感染症
• 膵炎
• 消化管炎症性病変：膿瘍、結腸憩室炎、Crohn病、虫垂炎
• 血液骨髄疾患：真性多血症、血小板増加症、タンパク質C,S欠損症、抗トロンビンⅢ欠損症、骨髄線維症など
• 腹部外科手術後
• 脱水、敗血症
• 外傷

などが報告されています^1）。

門脈血栓症状の症状は？

門脈の血栓が少量の場合は無症状のこともありますが、

• 右季肋部痛
• 心窩部痛
• 発熱

などの症状が生じることがあります。

さらに、門脈本幹（門脈の太いところ）を埋め尽くすような血栓が出来た場合は、門脈が閉塞してしまい、

• ショック
• DIC
• 肝不全

などの症状を生じ、命に関わることがあります。

門脈血栓症の診断は？

門脈に血栓ができていることの診断としては、画像で門脈の血栓を捉えることです。

• 腹部エコー検査（腹部超音波検査）
• 造影CT検査

で門脈の血栓を捉えることができます。

門脈血栓症のエコー所見・CT画像所見は？

腹部エコーではドプラ超音波といって、血液の流れがわかるモードで、血流の途絶の有無をチェックすることで診断することが可能です。

腹部造影CTでは、造影剤で高吸収（白い）になっている門脈内に低吸収（黒い）として血栓を捉えることができます。

症例　70歳代女性　肝硬変

腹部造影CTの横断像です。

門脈に低吸収の血栓を認めています。

腹部造影CTの冠状断像です。

上腸間膜静脈から肝臓外の門脈にかけて血栓を認めています。

肝硬変による門脈圧亢進の結果、門脈血栓症となったと推測されます。

症例　50歳代男性　肝硬変

造影CTの横断像です。

門脈はほぼ全周性に低吸収の血栓を認めており、開存した門脈はわずかです。

腹部造影CTの冠状断像です。

脾静脈から肝臓の内外の門脈にかけて広範な血栓を認めています。

こちらの症例も肝硬変による門脈圧亢進の結果、門脈血栓症となったと推測されます。

門脈血栓症の治療は？

軽度のものは自然消退する場合もありますが、

• 門脈圧亢進を助長して消化管出血を来す場合
• 肝不全に移行する場合
• 上腸間膜静脈にまで血栓がおよび腸管浮腫や虚血をきたした場合

などには緊急で治療が必要²⁾となります。

門脈血栓症の治療には、

• 保存的療法
• 血管内治療
• 外科的療法

の大きく3種類があり、通常は保存的療法が行われます。

門脈血栓症の保存的治療とは？

• 血栓溶解療法
• 抗凝固療法

が行われます。

具体的には、

血栓溶解療法では、ウロキナーゼ、tPAといった治療薬が用いられます。

一方、抗凝固療法では、ヘパリン、ワーファリン、アンチトロンビンⅢ製剤といった治療薬が用いられます。

門脈血栓症の血管内治療とは？

カテーテルを用いて血管内からアプローチします。

• 上腸間膜動脈からの持続的線溶療法
• 経皮経肝門脈造影下の血栓溶解・血栓吸引・ステント留置
• TIPS施行の上、この経路からの門脈内血栓溶解・吸引・ステント留置

といった血管内治療²⁾が行われます。

門脈血栓症の外科的治療とは？

外科的治療とは血栓除去術が行われることがありますが、血管を傷つけてしまうリスクや、外科手術をしても門脈血栓が再発してしまうことがあります。

最後に

門脈血栓症についてまとめました。

最も多い原因は肝硬変によるもので、エコーや造影CTによる診断が重要となります。

参考になれば幸いですm(_ _)m

1)日本臨床 肝・胆道系症候群 肝臓編(下)　P239-242,1995
2)Emergency　Radiology　救急の画像診断とIVR P141-142,2002

「肝腫大（読み方は「かんしゅだい」）がありますね。」

と診断されることがあります。

ところで

• この肝腫大とは何でしょうか？
• また肝腫大の原因は何で、どんな症状が起こるのでしょうか？
• さらに、どのように診断するのでしょうか？

肝腫大について様々な疑問が出てきます。

そこで、今回は肝腫大（英語では、hepatomegaly）についてまとめました。

図（イラスト）や実際のエコー画像やCT画像を用いて解説しましたので、ぜひ参考にしてください。

肝腫大とは？定義は？

肝腫大とは、何らかの原因により、肝臓が腫（は）れた状態のことを指します。

肝腫大の定義は？

肝腫大の定義としては、肝臓が腫大した結果、右の肋骨弓下に指の幅2本分(2横指)に肝臓を触れた場合とされます。

ただし、指の幅1本分であっても肝臓に圧痛があり、硬さが増していれば肝腫大ありとします¹⁾。

肝腫大の原因は？

肝腫大を起こす原因は

• うっ血
• 沈着
• 浸潤
• 炎症
• 胆汁のうっ滞
• 腫瘍

に大きくわけることができます¹⁾²⁾。

一つひとつ見ていきましょう。肝臓にうっ血が起こる

肝臓のうっ血は肝臓で血流が停滞しており、先の心臓に進みにくいという状態です。

肝臓にうっ血が起こる原因としては、

• 右心不全
• 収縮性心膜炎
• 三尖弁狭窄
• 下大静脈閉塞、肝静脈閉塞（BCS:Budd-Chiari症候群）
• 特発性門脈圧亢進症

などがあります。

特に右心不全の場合はほぼ100%に肝腫大が見られるとされます。

肝臓に沈着が起こる

肝臓に何らかの物質が沈着した結果、肝腫大が起こるというものです。

沈着による肝腫大の原因としては、

• 脂肪肝：脂肪が沈着
• Wilson病：銅が沈着
• ヘモクロマトーシス：鉄が沈着
• 糖原病：グリコーゲンが沈着
• アミロイドーシス：アミロイドが沈着
• ポルフィリン症
• Gaucher病
• Niemann-Pick病

などが挙げられます。

肝臓への浸潤が起こる

何らかの病態が肝臓へ浸潤した結果、肝腫大が起こるというものです。

浸潤による肝腫大の原因としては、

• 骨髄増殖性疾患
• 白血病
• 悪性リンパ腫
• 多発性骨髄症

などが挙げられます。

肝臓で炎症が起こる

肝臓で炎症が起こった結果、肝腫大が起こるというものです。

炎症による肝腫大の原因としては、

• ウイルス性急性肝炎、慢性肝炎
• アルコール性肝炎
• その他のウイルス性肝炎（伝染性単核球症など）
• 微小膿瘍

などが挙げられます。

胆汁のうっ滞が起こる

胆汁がうっ滞した結果、肝腫大が起こるというものです。

胆汁うっ滞による肝腫大の原因としては、肝臓の中か外かで胆汁がうっ滞するかに分けられ、それぞれ

• 肝内胆汁うっ滞：原発性胆汁性肝硬変（PBC：Primary biliary cirrhosis)、原発性硬化性胆管炎（PSC：Primary sclerosing cholangitis）
• 肝外胆汁うっ滞：閉塞性黄疸

などが挙げられます。

肝臓に腫瘍が生じる

肝臓に腫瘍が生じた結果、肝腫大が起こるというものです。

生じうる肝腫瘍には、

• 良性腫瘍：肝のう胞、肝血管腫
• 悪性腫瘍：肝細胞がん、胆管細胞がん、肝芽腫、転移性肝腫瘍

などが挙げられます。

肝腫大の症状は？

肝腫大が起こると出る症状としては、

• 右の季肋部（きろくぶ）に張った感じ・重苦しい感じ
• 右腹痛
• 黄疸
• 全身倦怠感など

があります。

無症状のこともあります。

肝腫大の診断は？

肝臓が腫れていることの診断としては、心窩部や肋弓下の触診で肝の大きさを測定することが一般的です。

しかし、大きさを数値化するために腹部エコー（腹部超音波検査）や、ときに肝臓全体や他の臓器の様子を観察するために腹部CTと言った画像検査で評価されることがあります。

CTは被ばくの問題があるため、腹部エコー検査が第一選択となります。

肝腫大のエコー検査

腹部エコーを用いて肝臓の腫大を評価する方法には大藤らによる評価法³⁾が最も用いられています。

これは肝臓を左葉と右葉に分けて大きさを測定します。

• 左葉：最大吸気時に腹部大動脈を含む矢状断像断面で計測します。
• 右葉：最大描出時に右側の胸壁中腋窩線付近で前額面像で計測します。

この測定法での肝臓の左・右葉径の基準値は以下の通り³⁾です。

ただしこの測定法は、同じ人を経時的に経過観察をしていくには良いですが、個人間では個人差があるとも言われています。

では実際のエコーの画像を見てみましょう。

症例　30歳代女性　急性肝炎　下のCTの1つ目の症例と同一症例

具体的な肝臓の数値は今回は記載がないのですが、肝臓両葉に腫大を認めています。

腹部エコーにおいて肝腫大と診断されました。

肝腫大の腹部CT検査

腹部CTでは、上下径が15cm以上で、肝腫大と診断することもありますが、通常は横断像で、見た目に腫大していれば肝腫大と診断することが多いです。

また、慢性肝障害や肝硬変では、左葉の腫大・辺縁の鈍化、右葉が萎縮してくる傾向にありますので、左葉と右葉のバランスをチェックすることも重要です。

では実際のCT画像を見てみましょう。

症例　30歳代女性　急性肝炎

ダイナミックCTの門脈相の横断像です。

肝臓は腫大しています。（また、まだらな造影効果を示し、periportal collarあり。）

急性肝炎に矛盾しないCT画像所見です。

平衡相の冠状断像です。

上下径は161mm大と腫大を認めています。

急性肝炎による肝腫大と診断されました。

症例　70歳代女性　直腸癌多発肝転移

肝臓は腫大し、両葉には、低吸収域（黒い部位）が多数認められます。

多発肝転移を疑う所見です。

直腸癌の多発肝転移による肝腫大と診断されました。

症例　50歳代男性

肝臓は腫大しています。

肝臓の両葉には、先ほどもよりもさらに低吸収の肝のう胞が多数認められます。

多発肝のう胞による肝腫大と診断されました。

肝腫大の治療は？

肝腫大の治療はその原因となっている疾患の治療を行います。

最後に

肝腫大（かんしゅだい）についてまとめました。

という点がポイントです。

参考になれば幸いです。

1)内科診断学 第2版、医学書院、P538-543
2)肝胆膵の画像診断 秀潤社 P24
3)消化器超音波診断学、医学書院、1985,P43

外傷性により耳（中でも中耳）に問題が出る疾患のひとつに、耳小骨連鎖離断(じしょうこつれんさりだん)というものがあります。

耳小骨離断と呼ばれることもあります。

どういう時に、この疾患を疑うべきなのでしょう？

耳や頭部外傷を受けた直後から、難聴をきたしている場合は、疑いを持ちます。

医師

手術などが必要になるのでしょうか？

手術を含めた治療法なども気になりますよね？

そこで今回は、この耳小骨連鎖離断（じしょうこつれんさりだん「Ossicular discontinuity」）について

• 原因
• 症状
• 診断
• 治療法

などを解説したいと思います。

耳小骨連鎖離断とは？

耳小骨とは下の図のようにツチ骨・キヌタ骨・アブミ骨からなり、これらは音を伝えるためにくっついています。

しかし、その連続性が失われることがあり、これを耳小骨連鎖離断（耳小骨離断）と言います。

耳小骨離断の原因は？

原因としては

• 耳かき中の外傷（直接性外力）
• 頭部外傷（介達性外力）
• 先天性　など

が挙げられます。

中でも原因として多いものでは、耳かき中に衝撃を受けたことで、鼓膜を突き破り直接耳小骨を損傷するケースです。

また、頭部に外傷を受けたことで、それが頭蓋骨へと衝撃が伝わり起こる場合や、先天性に離断していることも中にはあります。

これらは、その症例ごとに状態は異なるものの、

• 軽度なものでは、キヌタ・アブミ関節の離断のみの
• 重度なものでは、 耳小骨、とくににキヌタ骨の大きな変位のあるもの

などがあり、中には耳小骨骨折をきたしているものもあります。

耳小骨連鎖離断の症状は？

耳小骨連鎖離断の症状には、

• 難聴
• めまい
• 嘔吐

などがあり、とくに受傷直後より、障害を受けた側の難聴をきたします。

比較的高度な難聴であることが多く、中にはめまいや嘔吐を伴う場合もあります。

耳小骨連鎖離断の診断は？

症状や病歴・外傷歴を問診で確認することが重要です。

そして、

• 耳鏡観察
• ティンパノグラム
• 眼振検査
• CT検査

などを行います。

耳鏡観察

直接外傷を受けた後であれば、鼓膜穿孔など、何らかの所見が確認できます。

また、頭部外傷によるものであった場合、必ずしも鼓膜損傷を伴うとは限りませんが、鼓室内に出血を認めることが多くあります。

ティンパノグラム

典型例では、ティンパノグラムでAd型を示します。

しかし、耳小骨の可動性に制限がある場合には、A型を示すこともあります。

眼振検査

めまいや感音性難聴を認める場合には、内耳まで外力の働いた可能性があり、瘻孔現象の有無も確認します。

CT検査

離断した耳小骨を確認しますが、鼓室を解放しなければわからない場合もあります。

症例　40歳代男性　転倒で左側頭部打撲

側頭骨CTの横断像の画像です。

側頭骨に骨折線を認めており、乳突蜂巣には液貯留を認めています。

耳小骨を詳しくみてみましょう。

本来横断像(輪切り)では、耳小骨のツチ骨とキヌタ骨の位置関係はアイスクリームとアイスクリームコーンのようにツチ骨がキヌタ骨に乗っかっているような状態が正常です。

しかし、このCTをよく見てみると

耳小骨は連続性を追えず耳小骨の離断（ツチ骨とキヌタ骨）及び転位（ツチ骨が内側に転位している）を認めています。

つまり、上に乗っかっているアイスクリーム（ツチ骨）がアイスクリームコーン（キヌタ骨）から落ちてしまったような状態になっています。

耳小骨連鎖離断の治療法は？手術は必要？

手術しないといけないものなのでしょうか？

治療として鼓室形成術が選択され、耳小骨連鎖を再建することになります。

手術は、急いで行わないといけないものなのでしょうか？

医師

受傷後早期に手術を行う必要があるのは、

• 外リンパ瘻を疑う際
• 顔面神経麻痺に対し顔面神経管開放術を選択する際
• 腰椎ドレーンを入れても止まらない髄液耳漏がある際

などで、通常は特別急ぐ必要はありません。

では、どれくらいで手術をするものなのでしょう？

受傷3〜6カ月以降で、鼓膜所見の改善が確認された後に、手術を検討します^1）。

参考文献：
STEP SERIES 耳鼻咽喉科　第3版P70
まとめてみた　耳鼻咽喉科P192
参考サイト：
外傷性耳小骨連鎖離断の手術 Surgery for Traumatic Ossicular Chain Discontinuation 八 木 聰 明
1）外傷性耳小骨連鎖離断の診断と治療　九州大学大学院医学研究院耳鼻咽喉科学教室 松本 希

最後に

耳小骨連鎖離断について、ポイントをまとめます。

手術を行うタイミングは、それぞれ症状や状態によって異なります。

中には、手術をした後も難聴が残ることもあるので、主治医とよく相談の上、手術に臨むのがよいでしょう。

「肝臓に腫瘍が」と聞くと、癌ではないのか・・・と考える方が多いと思います。

しかし、肝臓にできる腫瘍で、頻度の高い「肝血管腫」という疾患があります。

肝血管腫？
やっぱり癌のように悪いものなの？

いいえ、これは良性腫瘍なんです。

医師

今回は、気になる肝血管腫（かんけっかんしゅ「Hepatic hemangioma」）について

• どんな疾患か？
• 原因
• 症状
• 検査
• 治療法

など、気になることを図（イラスト）や実際のCT画像を用いてまとめました。

参考にされてください。

肝血管腫とは？

肝血管腫は、原発性の良性肝腫瘍で、人口の4％に生じるといわれるほど、頻度の高い疾患（肝臓に発生する良性腫瘍ではもっとも頻度が高い）です。

そして、割面は幅の狭い結合織性間質により海綿状（かいめんじょう）を呈しているため、この肝血管腫は別名「海綿状血管腫」ともいわれます。

肝血管腫は肝臓内のどの区域にも発生する可能性があり（肝表直下に存在することもある）、通常は単発で生じるものの、多発することもあります（多発する確率は10％程度）。^1）

また、腫瘤の大きさは直径4cm以下のものが多いものの、中には30cmほどの巨大血管腫となるものもあります。

肝血管腫の原因は？

肝血管腫が発生する原因としては、

• 血管異常
• 性ホルモン様物質の関与
• 遺伝性　

など先天的な血管異常の関与が考えられています。

また、40歳以降の女性に多く、性ホルモン様物質の関与や家族発生例の報告も多いことから、遺伝性も疑われている現状です^2）。

肝血管腫の症状は？

通常は無症状です。

そのため、たまたま画像検査をして指摘されることが多くあります。

医師

しかし、まれに

• 腹痛
• 不快感
• 腹部膨隆
• 腹部腫瘤
• 肝腫大

を感じることがあります。

このような症状が出るのは、巨大なものだったりする場合で、出血傾向を示すこともあります。

肝血管腫の疑いがある場合の精密検査は？

通常は無症状でスクリーニングとして腹部エコー検査（超音波検査）や腹部単純CTが撮影されたときに偶然肝腫瘤として指摘されることが多いです。

その場合は、何科を受診したらいいのでしょう？

疑いがある場合、消化器内科・消化器外科を受診し、詳しい検査をする必要があります。

血液検査や画像検査を行うことになりますが、肝血管腫の診断には、造影剤を用いた造影CT・MRI検査が有用です。

中でもダイナミック撮影と言って、複数のタイミング（相）に分けて撮影することで診断能が増します。

肝血管腫のCT,MRI画像所見は？

では、画像検査では実際どのような所見になるのかを見て行きましょう。

医師

• 動脈優位相（早期相）では腫瘍の辺縁部分から造影剤が入ってゆく(peripheral globular enhancementと呼ばれます。)
• 門脈優位相・平衡相（後期相）にかけ、徐々に内部に染まりこむ（fill-in現象と呼ばれます。）
• 非造影MRIでは、T2強調像で高信号・T1強調像では低信号
• エコーでは、小さいものでは高エコー・大きいものでは多彩な像

という特徴があります。

特にダイナミック撮影で、周りから徐々に造影されるのが特徴的です。

では実際のCT画像を見てみましょう。

医師

症例　40歳代女性

造影剤を用いていない腹部単純CTの横断像です。

下の画像では、肝臓の左葉S2にのう胞を疑う低吸収域を認めています。

肝臓のS4,5,7にのう胞よりはやや高吸収（白め）の腫瘤を認めています。

続いて、造影剤を用いた肝臓ダイナミックCT撮影です。

動脈相で辺縁を中心に造影効果を認めており、門脈相、平衡相と進むにつれ徐々に内部に造影剤が染み渡るように入っているのがわかります。

典型的な肝血管腫のCT画像です。

多発肝血管腫と診断されました。

こちらの症例のCT画像を動画でチェックする。

動画の方が染まる様子がわかるかもしれません。

医師

症例　40歳代男性　エコーで肝腫瘤を指摘された。

別の症例を動画解説しました。

肝血管腫の治療法は？

症状を呈していない小さなものの場合は、治療を必要としません。

しかし、腫瘍が大きく症状がある場合には、腫瘍摘出術や放射線治療、肝切除術などが行われることがあります。

どうして、摘出手術までしなくてはいけないのでしょう？

まれではあるものの、大きくなりすぎると、破裂してしまったり、播種性血管内凝固症候群 （DIC）を伴うこともあるためです。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P344
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P210
1）肝海綿状血管腫の画像診断ガイドライン　2007年版 　日本医学放射線学会および日本放射線科専門医会・医会共同編集
2）肝海綿状血管腫について 伊藤 洋二 　草野 満夫

最後に

肝血管腫について、ポイントをまとめます。

良性腫瘍ということで一安心された方も多いと思いますが、治療を必要としない場合でも、経過観察は必要です。

これを腎損傷（じんそんしょう）と言います。

尿を生成する腎臓ですが、損傷を受けると腎臓の機能に異常を起こすことがあるのでしょうか？

また、症状はどのようなものがあるのでしょうか？

そこで今回は腎損傷（英語でkidney injury）について、

• 腎損傷とはそもそも何か？
• 腎損傷の分類
• 腎損傷の画像所見
• 腎損傷の治療

などについて図（イラスト）や実際のCT画像を用いてわかりやすくまとめました。

腎損傷とは？

胸腹部や腰部の外傷によって、腎臓が損傷を受けることを腎損傷と言います。

腎損傷は腹部外傷の8-10%に見られ、その80-90%が鈍的外傷であると報告されています¹⁾。

腎臓は、周囲を下位肋骨や腰背部の筋肉に囲まれている後腹膜臓器であり、さらにGerota筋膜などに覆われているため、脾損傷や肝損傷と比べると損傷を受ける頻度が低いとされています。

腎損傷の分類は？

日本外傷学会の腎損傷分類2008によると腎損傷はⅠ型からⅢ型と3つのグレードに分けられます。

• Ⅰ型　被膜下損傷（Ⅰa型：被膜下血腫、Ⅰb型：実質内血腫）
• Ⅱ型　表在性損傷
• Ⅲ型　深在性損傷（Ⅲa型：単純深在性損傷、Ⅲb型：複雑深在性損傷）

この分類は細かくは異なりますが、肝損傷、脾損傷と基本的には同じです。

それぞれの分類を見ていく前に、腎臓の解剖をチェックしておきましょう。

右の腎臓を前から見た図と考えてください。

腎臓は腎被膜に覆われ、さらにその外側をGerota筋膜（ゲロータきんまく）が覆います。

また腎門部には前から腎静脈→腎動脈→尿管という順番で血管及び尿路が位置しています。

また右の図のように腎臓は3等分して、上から上部、中部、下部と3つの部位に分けられます。

これを踏まえて、腎損傷のそれぞれの分類がどういう状態なのかを図（イラスト）とともにみて行きましょう。

Ⅰ型　被膜下損傷

被膜下損傷は、腎被膜が保たれており、腎臓の実質中で出血を起こしている状態です。

さらに、

• 被膜の下に血腫があるのがⅠa型：被膜下血腫
• 被膜から離れた肝実質内に血腫があるのがⅠb型：実質内血腫

と分けられます。

Ⅱ型　表在性損傷

表在性損傷では、腎被膜にも損傷を認め、腎臓の実質にも損傷が及びます。

中でも実質の損傷が皮質に留まる場合（より深い髄質までは損傷を受けていない状態）です。

腎被膜が損傷を受け、被膜外に出血をするとGerota筋膜の間に血腫を形成することになります。

Ⅲ型　深在性損傷

最も重症なのがこのⅢ型です。

Ⅱ型と同じように 腎被膜にも損傷を認め、腎実質にも損傷が及びますが、より深くおおよそ髄質にまで（腎臓の実質の1/2以上の深さ）損傷が及ぶ場合です。

さらに、腎臓の離断や粉砕を伴う場合を、Ⅲ型の中でもⅢb型と分類します。

そのほか、腎茎部の血管損傷（pedicle vessel）はPVと表記し、

• Gerota筋膜内に留まる血腫→H1
• Gerota筋膜内に留まらない血腫→H2
• Gerota筋膜内に留まる尿漏→U1
• Gerota筋膜内に留まらない尿漏→U2

と表記します²⁾。

腎損傷の症状は？

腎損傷では

• 肉眼的血尿
• 背部痛
• 背部の叩打痛

などの症状が起こることがあります。

ただし、肉眼的血尿は必発ではなく、約10%の腎損傷では見られず、かつ血尿の量と重症度には相関はない³⁾と言われています。

腎損傷のみを伴うこともありますが、

• 肋骨骨折
• 腰椎横突起骨折

などが同時に存在することがあり、逆にこれらの所見を見たら腎損傷はないかをチェックすることも重要です。

腎損傷のCT画像所見は？

損傷を受けた腎は造影CTで通常、境界不明瞭な低吸収域として描出されます。

治療方針に影響を与える活動性出血の有無を評価するために腎ダイナミックCTの撮影が重要です。

早期相で造影剤の漏出像（extravasation）、仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）、動静脈瘻の有無をチェックします。

症例　30歳代男性 　スケボーで転倒

腹部単純CTの横断像（輪切り）です。

左腎臓の周囲に高吸収（白い）な血腫を疑う所見を認めています。

その外側には脂肪を挟みその外側に正常なGerota筋膜を認めています。

腹部単純CTの冠状断像（前から見た画像と思ってください）です。

左腎臓の上極に腎臓の形に沿った血腫を疑う高吸収域を認めています。

造影剤を用いた造影CTの冠状断像です。

腎臓の染まりに比べるとやや低吸収です。

左腎臓の被膜下損傷及び出血を疑う所見であり、被膜下損傷Ia型と診断されました。

保存的加療されました。

症例　10歳代男性　バイク事故

腹部単純CTの横断像（輪切り）です。

先程と同じように左腎臓の周囲に高吸収（白い）な血腫を疑う所見を認めています。

造影剤を用いた造影CTの横断像では、腎臓に造影不良域を認めており、腎臓の実質に損傷があることがわかります。

また左のGerota筋膜（前腎筋膜）にやや肥厚を認めています。

表在性損傷Ⅱ型の腎損傷と診断され、保存的に加療されました。

症例　40歳代男性　落下

腹部単純CTの横断像（輪切り）です。

先程と同じように左腎臓の周囲に高吸収（白い）な血腫を疑う所見を認めています。

造影剤を用いた造影CTの横断像では、腎臓に造影不良域を認めており、腎臓の実質に損傷があることがわかります。

表在性損傷Ⅱ型の腎損傷と診断され、保存的に加療されました。

腎損傷の治療は？

治療は、

• 保存的治療
• 血管内治療（動脈塞栓術（TAE））
• 外科手術

が行われます³⁾。

保存的治療

腎損傷分類2008のⅠ型、Ⅱ型は循環動態が安定しており、活動性出血がない場合には、基本的に保存的に加療されます。

ただし、Ⅱ型の一部では、血管内治療（動脈塞栓術（TAE））が行われることもあります。

血管内治療（動脈塞栓術（TAE））

Ⅱ型の一部やⅢa型で行われることがあります。

Ⅲa型はこれに加えて経皮的な血腫のドレナージ術を行うことがあります。

外科手術

Ⅲb型やPV（腎茎部の血管損傷（pedicle vessel））では、緊急手術を行います。

PVの場合は、時に血行再建術を行います。

最後に

腎損傷についてまとめました。

という点がポイントです。

参考になれば幸いです( ^ω^ )

参考文献/サイト
1)Adult and pediatric urology,3rd ed.Mosby,St Louis.P539-553,1996
2)日本外傷学会臓器損傷分類2008
3)ICU実践ハンドブックP561-562

左腹部や胸部に鈍的な外傷により、この脾臓が損傷することがあり、これを脾損傷（ひそんしょう）と言います。

お腹の中にはいくつかの臓器がありますが、この脾臓は臓器損傷を受けやすい臓器なのです。

今回はそんな脾損傷（英語でsplenic injury）について

• そもそも脾損傷とは？
• 脾損傷の分類
• 脾損傷の症状
• 脾損傷のCT画像
• 脾損傷の治療

といった点を図（イラスト）と実際のCT画像を用いてわかりやすく解説します。

脾損傷とは？

左胸腹部や背部の鈍的な外傷によって、脾臓が損傷を受けることを脾損傷と言います。

もっとも多い臓器損傷がこの脾損傷です。

脾臓は肋骨に囲まれて存在しますが、被膜が薄く、柔らかい構造であるため、損傷を来たしやすいのです。

脾損傷の原因は？

原因としては、交通事故や転落と言った高エネルギー外傷が多くを占めますが、ちょっとした打撲や転倒でも起こることがあります。

脾損傷の分類は？

日本外傷学会の脾損傷分類2008によると脾損傷はⅠ型からⅢ型と3つのグレードに分けられます。

• Ⅰ型　被膜下損傷（Ⅰa型：被膜下血腫、Ⅰb型：実質内血腫）
• Ⅱ型　表在性損傷
• Ⅲ型　深在性損傷（Ⅲa型：単純深在性損傷、Ⅲb型：複雑深在性損傷）

ちなみにこの分類は同じ腹部臓器損傷である肝損傷とほぼ同じです。

では、それぞれ見ていきましょう。

Ⅰ型　被膜下損傷

被膜下損傷は、脾臓の被膜が保たれており、脾臓の中で出血を起こしている状態です。

さらに、

• 被膜の下に血腫があるのがⅠa型：被膜下血腫
• 被膜から離れた脾臓の実質内に血腫があるのがⅠb型：実質内血腫

と分けられます。

Ⅱ型　表在性損傷

表在性損傷では、脾臓の被膜にも損傷を認め、脾臓実質にも損傷が及びます。

創の深さが脾臓の実質の1/2 未満の損傷を表在性と分類します。

脾臓の被膜に損傷を認めると、脾臓の中の血腫が脾臓の外に出てしまう（脾破裂）ことがあります。
これを腹腔内出血（ふっくうないしゅっけつ）と言います。

Ⅱ型、Ⅲ型ではこの腹腔内出血の有無が循環動態を左右するため、とくに重要となります。

Ⅲ型　深在性損傷

最も重症なのがこのⅢ型です。

Ⅱ型と同じように、 脾被膜にも損傷を認め、脾臓実質にも損傷が及びます。

創の深さが脾臓の実質の1/2以上の損傷を深在性損傷と分類します。

さらに、

• 損傷部位や破裂面が比較的整であるものがⅢa型：単純深在性損傷
• 損傷部位や破裂面が複雑で範囲も広範に及ぶものがⅢb型：複雑深在性損傷

と分けられます。

イラスト及び分類はいずれも1)を参照に作成。

脾損傷の症状は？

脾損傷の症状は、

• 脾臓がある左上腹部痛・左季肋部痛と言った痛み
• 嘔気嘔吐などの消化器症状
• 左肩への放散痛（左横隔神経刺激に伴う）
• 出血性ショック（呼吸が早い、チアノーゼ、四肢の冷感など）
• 腹膜刺激症状

などが挙げられます。

出血性ショックや腹膜刺激症状と言った症状は、脾臓の被膜に損傷を伴い脾臓内の出血が腹腔内に漏れ出ることにより生じます。

日本外傷学会の肝損傷分類2008による脾損傷と肝損傷の分類はほぼ類似していますが、同じ被膜下や実質内の出血であっても、脾臓と肝臓では同じ腹部の臓器でも出血の広がりのリスクが異なります。

肝臓は硬い臓器ですが、脾臓は肝臓よりは柔らかく軟性構造です。

2)を引用改変

すなわち上のように、脾臓は実質内や被膜下の出血であってもloose spaceに分類され、一方で肝臓の実質内・被膜下の出血はtight spaceに分類され、出血が広がるリスクは脾臓のほうが高いのです。

脾損傷のCT画像所見は？

脾損傷を起こした場合、単純CTで血腫は高吸収となり、造影CTで不均一な造影効果・造影不良域を示します。

またダイナミックCTの動脈相で造影剤の血管外漏出像（extravasation）や仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）の有無をチェックし、これらがあれば動脈性出血があることを示唆します。

腹腔内出血の有無や、それが活動性の出血なのかをCTで判定します。

脾損傷のCT画像所見と治療方針の関係

日本外傷学会の脾損傷分類2008での分類以外に、以下の血管損傷の有無を評価に含めたCT画像所見と治療方針の関係も評価に有用です。

3)より引用改変

症例  60歳代男性　転倒

腹部単純CTの横断像です。

肝臓辺縁にやや高吸収な腹水を認めています。

脾臓周囲にはより高吸収（白い）な血腫を疑う所見を認めており、脾臓との境界は不明瞭です。

腹腔内出血を疑う所見です。

骨盤底にも従来の腹水よりは明らかに高吸収な液貯留を認めています。

CT値を測定すると47HUと高く血性腹水〜腹腔内血腫であることがわかります。

ダイナミックCTの動脈相の横断像です。

脾臓に造影不良域を認めており、被膜の断裂も疑われます。

明らかな造影剤の血管外漏出所見や仮性動脈瘤を疑う所見は認められませんでした。

日本外傷学会の脾損傷分類2008ではⅢa型、上のCTグレードではⅢ型相当の脾損傷＋腹腔内出血であり、血管内治療が施行されました。

脾損傷の治療は？

脾損傷の治療には大きく3つあります。

• 保存的治療
• 血管内治療（動脈塞栓術（TAE））
• 手術療法

一つずつ見ていきましょう。

保存的治療

日本外傷学会の脾損傷分類2008のⅠ型とⅡ型の一部で、循環動態が安定している場合は保存的に経過観察されることがあります。

経過観察といっても通常、入院は必要となります。

保存的に加療した場合は、受傷1週間後に腹部造影CT検査を行い、仮性動脈瘤の有無を確認します。

もし仮性動脈瘤が見つかれば、破裂を予防するために血管内治療（動脈塞栓術（TAE））を行います。

血管内治療

循環動態が比較的安定しており、CTで被膜断裂や活動性の出血を認めた場合には血管内治療が考慮されます。

血管内治療の合併症としては、脾臓を栄養する脾動脈の一部を塞栓しますので、脾梗塞は必発です。

脾梗塞に伴う発熱や疼痛と言った症状は頻繁に見られ、ときに脾臓壊死や、脾膿瘍形成、肝不全と言った合併症が起こることがあります。

手術療法

循環動態が不安定な場合や、血管内治療では止血は困難と判断された場合は、手術療法が行われます。

脾破裂の鑑別は？

脾損傷により脾臓の被膜が破れ、腹腔内出血を起こすことを脾破裂と言います。

外傷による損傷によるものがほとんですが、外傷以外でも起こることが稀にあります。

脾破裂の外傷以外の原因としては、

• 脾腫を起こす疾患（慢性肝障害、伝染性単核球症など）
• 抗凝固療法

などで見られます。

最後に

脾損傷についてまとめました。

という点がポイントです。

参考になれば幸いです( ^ω^ )

参考サイト/文献
1)日本外傷学会臓器損傷分類2008
2)画像診断 Vol.33 No.14 2013 P1522
3)日腹部救急医会誌32:1159-1162,2012

交通事故や転落、あるいは誰かに殴られたりしてお腹に鈍的外傷を受けたときに、肝臓が損傷を受けてしまうことがあり、これを肝損傷（かんそんしょう）と言います。

肝臓はお腹の中の臓器ですので、損傷を受けたかどうかは、外から見ただけでは診断することができません。

ではそんな肝臓の損傷をどうやって見つけるのでしょうか？

またどうやって治療をするのでしょうか？

今回はそんな肝損傷（英語ではliver injury）について

• 肝損傷とはどう言ったものか
• 肝損傷の分類
• 肝損傷の画像所見
• 肝損傷の治療

などについて図（イラスト）や実際のCT画像を用いてわかりやすくまとめました。

肝損傷とは？

胸腹部の鈍的な外傷によって、肝臓が損傷を受けることを肝損傷と言います。

鈍的な外傷では、お腹の臓器では、脾損傷に次いで多い臓器損傷です。

損傷を受けた肝臓には出血と肝組織の挫滅が起こります。

肝損傷の中でも、肝臓を覆う被膜の損傷を伴う場合には、肝臓の外、すなわち腹腔内に出血をきたし、ショック状態になることがあります。

肝損傷の分類は？

日本外傷学会の肝損傷分類2008によると肝損傷はⅠ型からⅢ型と3つのグレードに分けられます。

• Ⅰ型　被膜下損傷（Ⅰa型：被膜下血腫、Ⅰb型：実質内血腫）
• Ⅱ型　表在性損傷
• Ⅲ型　深在性損傷（Ⅲa型：単純深在性損傷、Ⅲb型：複雑深在性損傷）

それぞれどういう状態なのかを図を使って見てみましょう。

肝損傷分類2008を参照にオリジナルの図を作ってみました。

Ⅰ型　被膜下損傷

被膜下損傷は、肝被膜が保たれており、肝臓の中で出血を起こしている状態です。

さらに、

• 被膜の下に血腫があるのがⅠa型：被膜下血腫
• 被膜から離れた肝実質内に血腫があるのがⅠb型：実質内血腫

と分けられます。

受傷時点でⅠ型だから安心というわけではなく、経時的にその後Ⅱ型やⅢ型へと進行することもあるので、フォローが必要です。

Ⅱ型　表在性損傷

表在性損傷では、肝被膜にも損傷を認め、肝実質にも損傷が及びます。

肝損傷の画像所見は？

腹部の鈍的な外傷があり、エコーで（肝臓と右腎臓の間の）Morrison窩に腹腔内出血を疑う所見があれば、肝損傷の可能性があり、腹部CTが撮影されます。

ただし、CTの画像を撮影するには、循環動態が落ち着いていることが前提です。

CTでは、造影剤を用いない単純CTに加えて、造影剤を用いた肝ダイナミック撮影が行われるのが一般的です。

CT画像診断でチェックするべきポイントとして

• 単純CTで腹腔内出血の有無・肝臓の濃度の不均一の有無
• ダイナミックCTでは動脈相で造影剤の血管外漏出（extravasation）や動脈損傷の有無。門脈相では門脈・肝静脈などの静脈系の評価・肝臓実質の損傷を疑う所見の有無

が挙げられます。

では実際の症例を見ていきましょう。

症例　10歳代男性　外傷

腹部単純CTの横断像の画像です。

肝右葉に淡い低吸収域（やや黒い）を認めています。

ダイナミックCTの平衡相では、同部位に造影不良域を認めています。

Ⅰ型の被膜下損傷、中でもⅠb型：実質内血腫の肝損傷と診断され、保存的に加療されました。

Ⅰヶ月後のCTでは肝損傷部位はサイズが小さくなっていることがわかります。

症例　60歳代女性　腹部打撲

先ほどの症例よりは少し複雑に肝右葉に造影不良域を認めています。

肝臓の被膜の破綻は認めず、こちらもⅠ型の被膜下損傷、中でもⅠb型：実質内血腫の肝損傷と診断され、保存的に加療されました。

症例　60歳代男性　3mの高さで作業中に転落

腹部単純CTの横断像です。

脾臓の背側に血腫を疑う高吸収液体貯留を認めています。

腹腔内出血を疑う所見です。

やや尾側のスライスでは、胆嚢の周囲に肝臓との境界が不明瞭な血腫を認めています。

腹腔内出血を疑う所見です。

造影剤を用いたダイナミックCTの動脈相です。

肝門部には広範な造影不良域を認め、その内部に造影剤の漏出（extravasation）を疑う所見を認めています。

そのⅠスライス尾側です。

血管外へ漏出している造影剤は左の肝動脈から連続していることがわかります。

左の肝動脈の血管損傷を疑う所見です。

また、モリソン窩などに広範な腹腔内出血を認めています。

平衡相では動脈相よりも肝門部の低吸収域が明瞭化しており、さらに内部の造影剤の漏出が増大していることがわかります。

動脈相と平衡相を比較すると、肝門部の造影不良域の中の造影剤の漏出量が増大していることがわかります。

平衡相のさらに下のスライス（断面）です。

肝臓の辺縁を追えない部位があり、ここで肝臓の被膜が裂傷を受けて破綻していることがわかります。

またこの破綻により肝臓内の出血が腹腔内に漏れ出ていることが推測されます。

Ⅲb型の複雑深在性損傷の肝損傷と診断され、血行動態が不安定でないことを確認し、動脈塞栓術(TAE)が施行されました。

肝損傷の合併症は？

肝損傷における合併症には

• 胆汁漏
• 血性胆汁
• 胆汁腫（biloma）
• 肝膿瘍
• 仮性動脈瘤
• 動静脈瘻
• 遅発性破裂

などが挙げられます。

肝損傷の20%程度に見られるとされます。

肝損傷の治療は？

治療は大きく3つに分けられます。

• 保存的治療
• 動脈塞栓術（TAE:transcatheter arterial embolization）
• 手術療法

保存的治療

循環動態が安定している場合は、保存的に加療される場合が多いです。

ただし、活動性出血、仮性動脈瘤、動静脈瘻がない場合です。

動脈塞栓術

循環動態が比較的安定している状態で、活動性出血、仮性動脈瘤、動静脈瘻がある場合に、血管内治療（アンギオ）である動脈塞栓術（TAE）が選択されます。

循環動態が比較的安定している場合は、ダイナミックCTを撮影してこれらの有無を評価します。

とくに、造影剤の血管外漏出像（extravasation）を認めた場合は、動脈性に出血しているということですから、この治療の対象となります。

カテーテルを用いて、出血部位や仮性動脈瘤部に血管内からアプローチし、これらを塞栓します。

この治療は動脈を塞栓しますので、動脈からの出血があるときに有用であり、肝臓の静脈から出血している場合は有用ではありません。

そのため出血が動脈・門脈・静脈いずれから起こっているのかを術前に把握しておくことが重要です。

手術療法

重度の出血性ショックなど循環動態が不安定な場合は、CTなどの画像検査をスキップして、緊急回復止血術が施行されることがあります。

下大静脈合流部付近の肝静脈損傷や、門脈損傷の場合はこれに該当することがあります。

損傷している血管が静脈系の場合はタオルパッキングなどの開腹止血術が有用とされます。

参考サイト
1)日本外傷学会臓器損傷分類2008

最後に

肝損傷についてまとめました。

ポイントは以下の点です。

なかなか難しい腹部臓器損傷ですが、腹腔内出血は一刻を争います。

参考になれば幸いです( ^ω^ )

（伝音性）難聴を起こす疾患の1つに、耳硬化症（じこうかしょう）というものがあります。

10〜30歳の女性で白人に多く、日本では稀な疾患です。

しかし、有名なところでいうと、晩年を難聴で苦しんだというベートーベンが、この耳硬化症だったといわれています。

では、この耳硬化症、どのように診断されるのでしょう？

また、現在の治療法も気になってきます。

そこで今回は、耳硬化症（英語表記で「Otosclerosis」）について

• 症状
• 原因
• 診断
• 治療法

などを図（イラスト）や実際のCT画像を用いて解説したいと思います。

耳硬化症とは？

下の図のようにアブミ骨が前庭窓（アブミ骨底のこと）に固着し、可動性が制限されて難聴が起こる疾患を耳硬化症といいます。

つまり、アブミ骨が動きにくくなることで、難聴が起こる疾患なのですね。

医師

その通りです。

この耳硬化症は、思春期に発症することが多くあり、妊娠で増悪することがあります。

医師

難聴になるといいましたが、細かくはどのような症状が現れるのか、次に説明します。

耳硬化症の症状は？

• 伝音性難聴
• 混合性難聴

初期症状としては低音ほど聞こえにくく、高音やうるさい音は聞こえやすいというパターンを呈します。

医師

これをWillis錯聴（Willis paracusis）といいます。

また、両側性の伝音性難聴が主ですが、前庭窓（アブミ骨底）では卵円窓を隔てて内耳と接しているため、感音性の要素も加わって徐々に混合性難聴となります。

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耳硬化症の原因は？

はっきりとした原因はわかっていません。

しかし、遺伝性もあるといわれています。

関連記事）

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耳硬化症の診断は？

• 耳鏡検査
• 聴力検査
• ティンパノグラム
• CT検査

などの検査を行い診断します。

医師

それぞれについて説明しますね。

耳鏡検査

鼓膜所見は正常です。

しかし、シュワルツェ（Schwartze）の徴候を示すこともあります。

シュワルツェ徴候とはどのようなものですか？

鼓膜の発赤ですが、鼓膜粘膜（鼓膜の突き当たりの）はアブミ骨底の少し下側になるので、ここまで及んだ変化が鼓膜から透けて見えるために、このように見えると推測されます。

聴力検査

伝音性難聴パターンを示します。

2,000Hz付近の骨導聴力が低下しやすく、1,000Hz・4,000Hzの骨導聴力と比べると凹みが形成される特徴もあり、これをCarhartの陥凹（Carhart’s notch）と呼びます。

ティンパノグラム

耳硬化症ではAs型が多いといわれていますが、コンプライアンス正常のA型であることも約半数を占めるため、あくまでも補助的検査として行われます。

CT検査

側頭骨をCTで撮影すると、内耳骨包にリング状の脱灰像を認めることもあります。

症例　50歳代　女性　右耳の閉塞感、めまい

側頭骨のCTの冠状断像です。

右側ではあぶみ骨が付着する卵円窓前部辺縁の骨が溶けている（これを脱灰という）状態がわかります。

一方で正常である左にはこのような所見はありません。

右側の耳硬化症（窓型）と診断されました。

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耳硬化症の治療法は？

有効な薬物療法がなく、基本は手術が第一選択です。

手術方法としては、アブミ骨手術（stapes surgery）が多く行われています。

医師

アブミ骨手術といっても、以下のような種類があります。

• アブミ骨可動術（stapes mobilization）
• アブミ骨底開窓術（stapedotomy）
• アブミ骨摘出術（stapedec-tomy)

などが、アブミ骨手術にはありますが、アブミ骨底窓術が広く行われている現状です。

アブミ骨底窓術とはどのようなものですか？

アブミ骨の上部構造を取り除き、前庭窓に小孔を開けて人工のアブミ骨を埋め込むものになります。

参考文献：
100％耳鼻咽喉科　国試マニュアル　改訂第4版P56
まとめてみた　耳鼻咽喉科P191
STEP SERIES 耳鼻咽喉科　第3版P68・67
耳鼻咽喉科疾患　ビジュアルブックP75・76

最後に

耳硬化症について、ポイントをまとめます。

中には手術を選択しない方もおられ、その場合は補聴器の適応となります。