門脈（もんみゃく）は肝臓の外および肝臓の中に存在する血管です。

主に腸管や脾臓などの静脈が門脈へと流れていきます。

この門脈に血栓（血のかたまり）ができてしまうのが、門脈血栓症(もんみゃくけっせんしょう、英語ではportal vein thrombosis)です。

今回は門脈血栓症について、その原因や画像所見、治療についてまとめました。

門脈血栓症とは？

肝臓に流れ込む血管は、肝動脈と門脈があります。

このうち門脈に血栓ができるのが門脈血栓症です。

門脈には、下の図のように、腸管や脾臓などから還ってきた静脈が流れます。

門脈に血栓ができると、これらの行き場がなくなり、うっ滞状態になってしまい、さまざまな症状を起こします。

門脈血栓の原因は？

なぜ門脈に血栓ができてしまうのでしょうか？

その原因としては、最も有名なものが肝硬変です。

肝硬変により肝臓実質が硬くなり、肝臓への血液がながれにくくなることで門脈圧亢進といって、門脈圧の圧がたかくなってしまうことで、血栓ができることがあります。

他の原因としては、

• 感染症
• 膵炎
• 消化管炎症性病変：膿瘍、結腸憩室炎、Crohn病、虫垂炎
• 血液骨髄疾患：真性多血症、血小板増加症、タンパク質C,S欠損症、抗トロンビンⅢ欠損症、骨髄線維症など
• 腹部外科手術後
• 脱水、敗血症
• 外傷

などが報告されています^1）。

門脈血栓症状の症状は？

門脈の血栓が少量の場合は無症状のこともありますが、

• 右季肋部痛
• 心窩部痛
• 発熱

などの症状が生じることがあります。

さらに、門脈本幹（門脈の太いところ）を埋め尽くすような血栓が出来た場合は、門脈が閉塞してしまい、

• ショック
• DIC
• 肝不全

などの症状を生じ、命に関わることがあります。

門脈血栓症の診断は？

門脈に血栓ができていることの診断としては、画像で門脈の血栓を捉えることです。

• 腹部エコー検査（腹部超音波検査）
• 造影CT検査

で門脈の血栓を捉えることができます。

門脈血栓症のエコー所見・CT画像所見は？

腹部エコーではドプラ超音波といって、血液の流れがわかるモードで、血流の途絶の有無をチェックすることで診断することが可能です。

腹部造影CTでは、造影剤で高吸収（白い）になっている門脈内に低吸収（黒い）として血栓を捉えることができます。

症例　70歳代女性　肝硬変

腹部造影CTの横断像です。

門脈に低吸収の血栓を認めています。

腹部造影CTの冠状断像です。

上腸間膜静脈から肝臓外の門脈にかけて血栓を認めています。

肝硬変による門脈圧亢進の結果、門脈血栓症となったと推測されます。

症例　50歳代男性　肝硬変

造影CTの横断像です。

門脈はほぼ全周性に低吸収の血栓を認めており、開存した門脈はわずかです。

腹部造影CTの冠状断像です。

脾静脈から肝臓の内外の門脈にかけて広範な血栓を認めています。

こちらの症例も肝硬変による門脈圧亢進の結果、門脈血栓症となったと推測されます。

門脈血栓症の治療は？

軽度のものは自然消退する場合もありますが、

• 門脈圧亢進を助長して消化管出血を来す場合
• 肝不全に移行する場合
• 上腸間膜静脈にまで血栓がおよび腸管浮腫や虚血をきたした場合

などには緊急で治療が必要²⁾となります。

門脈血栓症の治療には、

• 保存的療法
• 血管内治療
• 外科的療法

の大きく3種類があり、通常は保存的療法が行われます。

門脈血栓症の保存的治療とは？

• 血栓溶解療法
• 抗凝固療法

が行われます。

具体的には、

血栓溶解療法では、ウロキナーゼ、tPAといった治療薬が用いられます。

一方、抗凝固療法では、ヘパリン、ワーファリン、アンチトロンビンⅢ製剤といった治療薬が用いられます。

門脈血栓症の血管内治療とは？

カテーテルを用いて血管内からアプローチします。

• 上腸間膜動脈からの持続的線溶療法
• 経皮経肝門脈造影下の血栓溶解・血栓吸引・ステント留置
• TIPS施行の上、この経路からの門脈内血栓溶解・吸引・ステント留置

といった血管内治療²⁾が行われます。

門脈血栓症の外科的治療とは？

外科的治療とは血栓除去術が行われることがありますが、血管を傷つけてしまうリスクや、外科手術をしても門脈血栓が再発してしまうことがあります。

最後に

門脈血栓症についてまとめました。

最も多い原因は肝硬変によるもので、エコーや造影CTによる診断が重要となります。

参考になれば幸いですm(_ _)m

1)日本臨床 肝・胆道系症候群 肝臓編(下)　P239-242,1995
2)Emergency　Radiology　救急の画像診断とIVR P141-142,2002

「肝臓に腫瘍が」と聞くと、癌ではないのか・・・と考える方が多いと思います。

しかし、肝臓にできる腫瘍で、頻度の高い「肝血管腫」という疾患があります。

肝血管腫？
やっぱり癌のように悪いものなの？

いいえ、これは良性腫瘍なんです。

医師

今回は、気になる肝血管腫（かんけっかんしゅ「Hepatic hemangioma」）について

• どんな疾患か？
• 原因
• 症状
• 検査
• 治療法

など、気になることを図（イラスト）や実際のCT画像を用いてまとめました。

参考にされてください。

肝血管腫とは？

肝血管腫は、原発性の良性肝腫瘍で、人口の4％に生じるといわれるほど、頻度の高い疾患（肝臓に発生する良性腫瘍ではもっとも頻度が高い）です。

そして、割面は幅の狭い結合織性間質により海綿状（かいめんじょう）を呈しているため、この肝血管腫は別名「海綿状血管腫」ともいわれます。

肝血管腫は肝臓内のどの区域にも発生する可能性があり（肝表直下に存在することもある）、通常は単発で生じるものの、多発することもあります（多発する確率は10％程度）。^1）

また、腫瘤の大きさは直径4cm以下のものが多いものの、中には30cmほどの巨大血管腫となるものもあります。

肝血管腫の原因は？

肝血管腫が発生する原因としては、

• 血管異常
• 性ホルモン様物質の関与
• 遺伝性　

など先天的な血管異常の関与が考えられています。

また、40歳以降の女性に多く、性ホルモン様物質の関与や家族発生例の報告も多いことから、遺伝性も疑われている現状です^2）。

肝血管腫の症状は？

通常は無症状です。

そのため、たまたま画像検査をして指摘されることが多くあります。

医師

しかし、まれに

• 腹痛
• 不快感
• 腹部膨隆
• 腹部腫瘤
• 肝腫大

を感じることがあります。

このような症状が出るのは、巨大なものだったりする場合で、出血傾向を示すこともあります。

肝血管腫の疑いがある場合の精密検査は？

通常は無症状でスクリーニングとして腹部エコー検査（超音波検査）や腹部単純CTが撮影されたときに偶然肝腫瘤として指摘されることが多いです。

その場合は、何科を受診したらいいのでしょう？

疑いがある場合、消化器内科・消化器外科を受診し、詳しい検査をする必要があります。

血液検査や画像検査を行うことになりますが、肝血管腫の診断には、造影剤を用いた造影CT・MRI検査が有用です。

中でもダイナミック撮影と言って、複数のタイミング（相）に分けて撮影することで診断能が増します。

肝血管腫のCT,MRI画像所見は？

では、画像検査では実際どのような所見になるのかを見て行きましょう。

医師

• 動脈優位相（早期相）では腫瘍の辺縁部分から造影剤が入ってゆく(peripheral globular enhancementと呼ばれます。)
• 門脈優位相・平衡相（後期相）にかけ、徐々に内部に染まりこむ（fill-in現象と呼ばれます。）
• 非造影MRIでは、T2強調像で高信号・T1強調像では低信号
• エコーでは、小さいものでは高エコー・大きいものでは多彩な像

という特徴があります。

特にダイナミック撮影で、周りから徐々に造影されるのが特徴的です。

では実際のCT画像を見てみましょう。

医師

症例　40歳代女性

造影剤を用いていない腹部単純CTの横断像です。

下の画像では、肝臓の左葉S2にのう胞を疑う低吸収域を認めています。

肝臓のS4,5,7にのう胞よりはやや高吸収（白め）の腫瘤を認めています。

続いて、造影剤を用いた肝臓ダイナミックCT撮影です。

動脈相で辺縁を中心に造影効果を認めており、門脈相、平衡相と進むにつれ徐々に内部に造影剤が染み渡るように入っているのがわかります。

典型的な肝血管腫のCT画像です。

多発肝血管腫と診断されました。

こちらの症例のCT画像を動画でチェックする。

動画の方が染まる様子がわかるかもしれません。

医師

症例　40歳代男性　エコーで肝腫瘤を指摘された。

別の症例を動画解説しました。

肝血管腫の治療法は？

症状を呈していない小さなものの場合は、治療を必要としません。

しかし、腫瘍が大きく症状がある場合には、腫瘍摘出術や放射線治療、肝切除術などが行われることがあります。

どうして、摘出手術までしなくてはいけないのでしょう？

まれではあるものの、大きくなりすぎると、破裂してしまったり、播種性血管内凝固症候群 （DIC）を伴うこともあるためです。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P344
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P210
1）肝海綿状血管腫の画像診断ガイドライン　2007年版 　日本医学放射線学会および日本放射線科専門医会・医会共同編集
2）肝海綿状血管腫について 伊藤 洋二 　草野 満夫

最後に

肝血管腫について、ポイントをまとめます。

良性腫瘍ということで一安心された方も多いと思いますが、治療を必要としない場合でも、経過観察は必要です。

交通事故や転落、あるいは誰かに殴られたりしてお腹に鈍的外傷を受けたときに、肝臓が損傷を受けてしまうことがあり、これを肝損傷（かんそんしょう）と言います。

肝臓はお腹の中の臓器ですので、損傷を受けたかどうかは、外から見ただけでは診断することができません。

ではそんな肝臓の損傷をどうやって見つけるのでしょうか？

またどうやって治療をするのでしょうか？

今回はそんな肝損傷（英語ではliver injury）について

• 肝損傷とはどう言ったものか
• 肝損傷の分類
• 肝損傷の画像所見
• 肝損傷の治療

などについて図（イラスト）や実際のCT画像を用いてわかりやすくまとめました。

肝損傷とは？

胸腹部の鈍的な外傷によって、肝臓が損傷を受けることを肝損傷と言います。

鈍的な外傷では、お腹の臓器では、脾損傷に次いで多い臓器損傷です。

損傷を受けた肝臓には出血と肝組織の挫滅が起こります。

肝損傷の中でも、肝臓を覆う被膜の損傷を伴う場合には、肝臓の外、すなわち腹腔内に出血をきたし、ショック状態になることがあります。

肝損傷の分類は？

日本外傷学会の肝損傷分類2008によると肝損傷はⅠ型からⅢ型と3つのグレードに分けられます。

• Ⅰ型　被膜下損傷（Ⅰa型：被膜下血腫、Ⅰb型：実質内血腫）
• Ⅱ型　表在性損傷
• Ⅲ型　深在性損傷（Ⅲa型：単純深在性損傷、Ⅲb型：複雑深在性損傷）

それぞれどういう状態なのかを図を使って見てみましょう。

肝損傷分類2008を参照にオリジナルの図を作ってみました。

Ⅰ型　被膜下損傷

被膜下損傷は、肝被膜が保たれており、肝臓の中で出血を起こしている状態です。

さらに、

• 被膜の下に血腫があるのがⅠa型：被膜下血腫
• 被膜から離れた肝実質内に血腫があるのがⅠb型：実質内血腫

と分けられます。

受傷時点でⅠ型だから安心というわけではなく、経時的にその後Ⅱ型やⅢ型へと進行することもあるので、フォローが必要です。

Ⅱ型　表在性損傷

表在性損傷では、肝被膜にも損傷を認め、肝実質にも損傷が及びます。

肝損傷の画像所見は？

腹部の鈍的な外傷があり、エコーで（肝臓と右腎臓の間の）Morrison窩に腹腔内出血を疑う所見があれば、肝損傷の可能性があり、腹部CTが撮影されます。

ただし、CTの画像を撮影するには、循環動態が落ち着いていることが前提です。

CTでは、造影剤を用いない単純CTに加えて、造影剤を用いた肝ダイナミック撮影が行われるのが一般的です。

CT画像診断でチェックするべきポイントとして

• 単純CTで腹腔内出血の有無・肝臓の濃度の不均一の有無
• ダイナミックCTでは動脈相で造影剤の血管外漏出（extravasation）や動脈損傷の有無。門脈相では門脈・肝静脈などの静脈系の評価・肝臓実質の損傷を疑う所見の有無

が挙げられます。

では実際の症例を見ていきましょう。

症例　10歳代男性　外傷

腹部単純CTの横断像の画像です。

肝右葉に淡い低吸収域（やや黒い）を認めています。

ダイナミックCTの平衡相では、同部位に造影不良域を認めています。

Ⅰ型の被膜下損傷、中でもⅠb型：実質内血腫の肝損傷と診断され、保存的に加療されました。

Ⅰヶ月後のCTでは肝損傷部位はサイズが小さくなっていることがわかります。

症例　60歳代女性　腹部打撲

先ほどの症例よりは少し複雑に肝右葉に造影不良域を認めています。

肝臓の被膜の破綻は認めず、こちらもⅠ型の被膜下損傷、中でもⅠb型：実質内血腫の肝損傷と診断され、保存的に加療されました。

症例　60歳代男性　3mの高さで作業中に転落

腹部単純CTの横断像です。

脾臓の背側に血腫を疑う高吸収液体貯留を認めています。

腹腔内出血を疑う所見です。

やや尾側のスライスでは、胆嚢の周囲に肝臓との境界が不明瞭な血腫を認めています。

腹腔内出血を疑う所見です。

造影剤を用いたダイナミックCTの動脈相です。

肝門部には広範な造影不良域を認め、その内部に造影剤の漏出（extravasation）を疑う所見を認めています。

そのⅠスライス尾側です。

血管外へ漏出している造影剤は左の肝動脈から連続していることがわかります。

左の肝動脈の血管損傷を疑う所見です。

また、モリソン窩などに広範な腹腔内出血を認めています。

平衡相では動脈相よりも肝門部の低吸収域が明瞭化しており、さらに内部の造影剤の漏出が増大していることがわかります。

動脈相と平衡相を比較すると、肝門部の造影不良域の中の造影剤の漏出量が増大していることがわかります。

平衡相のさらに下のスライス（断面）です。

肝臓の辺縁を追えない部位があり、ここで肝臓の被膜が裂傷を受けて破綻していることがわかります。

またこの破綻により肝臓内の出血が腹腔内に漏れ出ていることが推測されます。

Ⅲb型の複雑深在性損傷の肝損傷と診断され、血行動態が不安定でないことを確認し、動脈塞栓術(TAE)が施行されました。

肝損傷の合併症は？

肝損傷における合併症には

• 胆汁漏
• 血性胆汁
• 胆汁腫（biloma）
• 肝膿瘍
• 仮性動脈瘤
• 動静脈瘻
• 遅発性破裂

などが挙げられます。

肝損傷の20%程度に見られるとされます。

肝損傷の治療は？

治療は大きく3つに分けられます。

• 保存的治療
• 動脈塞栓術（TAE:transcatheter arterial embolization）
• 手術療法

保存的治療

循環動態が安定している場合は、保存的に加療される場合が多いです。

ただし、活動性出血、仮性動脈瘤、動静脈瘻がない場合です。

動脈塞栓術

循環動態が比較的安定している状態で、活動性出血、仮性動脈瘤、動静脈瘻がある場合に、血管内治療（アンギオ）である動脈塞栓術（TAE）が選択されます。

循環動態が比較的安定している場合は、ダイナミックCTを撮影してこれらの有無を評価します。

とくに、造影剤の血管外漏出像（extravasation）を認めた場合は、動脈性に出血しているということですから、この治療の対象となります。

カテーテルを用いて、出血部位や仮性動脈瘤部に血管内からアプローチし、これらを塞栓します。

この治療は動脈を塞栓しますので、動脈からの出血があるときに有用であり、肝臓の静脈から出血している場合は有用ではありません。

そのため出血が動脈・門脈・静脈いずれから起こっているのかを術前に把握しておくことが重要です。

手術療法

重度の出血性ショックなど循環動態が不安定な場合は、CTなどの画像検査をスキップして、緊急回復止血術が施行されることがあります。

下大静脈合流部付近の肝静脈損傷や、門脈損傷の場合はこれに該当することがあります。

損傷している血管が静脈系の場合はタオルパッキングなどの開腹止血術が有用とされます。

参考サイト
1)日本外傷学会臓器損傷分類2008

最後に

肝損傷についてまとめました。

ポイントは以下の点です。

なかなか難しい腹部臓器損傷ですが、腹腔内出血は一刻を争います。

参考になれば幸いです( ^ω^ )